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Le ricerche di Gerona 2005

(07-12-13) Pericoli tecnologici in ospedale: in Usa stilata la Top 10




Allarmi acustici o visivi e pompe per infusione. Sono loro in testa alla Top 10 delle tecnologie ospedaliere più pericolose. La lista è pubblicata ogni anno su Health Devices sulla base di un rapporto dell’Ecri Institute (organizzazione no profit in difesa dei pazienti). Ecco l’elenco. 1) Allarmi. Nel 2013 una commissione ha stimato 98 eventi correlati a un segnale visivo o acustico in 3 anni e mezzo, con 80 decessi e 13 perdite di funzione. Il motivo? Lo stress per il paziente, le possibilità di malfunzionamento per carente manutenzione, l’incapacità del caregiver di interpretare il significato dell’allarme. 2) Errori nell’uso delle pompe per infusione. I pazienti possono essere molto sensibili alla quantità di farmaco che, spesso, può mettere in pericolo di vita se somministrato in modo scorretto. 3) Esposizioni ai raggi x in pediatria. Da evitare la Tac; preferibili radiografie tradizionali (no a esami ripetuti), Rm o ecografia. 4) Guasti ad apparecchiature informatiche. I rischi derivano dalla possibilità di basare il decision making terapeutico su dati non corretti. 5) Esposizione dello staff a radiazioni in stanze ibride. Sviluppo di patologie occupazionali per chi lavora in stanze dove si trovano strumenti di imaging senza le protezioni dei reparti radiologici. 6) Inadeguato ricondizionamento di endoscopi e strumenti chirurgici. Ciò può portare a contaminazioni e potenziale trasmissione di agenti infettivi e diffusione di malattie quali epatite C, Hiv, e Tb. 7) Carente gestione dei sistemi e dispositivi di rete. Un effetto sottostimato dell’interoperabilità è che i frequenti upgrades e updates in un dispositivo possono avere effetti non voluti sul sistema, che vanno prevenuti dagli ingegneri clinici. 8) Rischi su pazienti pediatrici dall’utilizzo di tecnologie “adulte” 9) Chirurgia robotica. Lo sviluppo della tecnologia non va di pari passo con il training degli staff. 10) Ritenzione di strumenti e frammenti estranei nel corpo di soggetti operati. Stimati 772 eventi di questo tipo tra il 2005 e il 2012, con 16 decessi. Fattore-chiave per la prevenzione: accurate ispezioni e procedure accurate di conteggio degli strumenti. «La maggior parte dei pericoli non sta negli apparecchi in sé» commenta Mary K. Logan, presidente dell’Association for the advancement of medical instrumentation (Aami) «ma nell’uso che se ne fa».

Fonti: Arturo Zenorini
Per scaricare il pdf del documento:
https://www.ecri.org/Documents/Secure/Health_Devices_Top_10_Hazards_2013.pdf
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