(14-12-13) Una nuova visione pragmatica per il trattamento dei livelli di colesterolo.

A cura di: Marco Cambielli – MMG - Vice Presidente Nazionale SNAMID

Key words: linee guida, colesterolo, statine, rischio cardiovascolare
Il 12 Novembre del corrente anno sono state pubblicate le nuove Linee Guida USA sul trattamento del colesterolo a cura dell’American College of Cardiology–American Heart Association (ACC-AHA) Task Force on Practice Guidelines1. Si tratta della revisione principale dopo le famose LL GG del National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III report, pubblicate nel 2002 che hanno segnato la storia moderna del trattamento del rischio cardiovascolare. Com’era prevedibile, il documento ha suscitato una serie di commenti , prevalentemente critici, perchè introduce una rivoluzione nel trattamento del colesterolo, abbandonando il riferimento al valore target di Colesterolo LDL da raggiungere mediante la terapia con statine, principale obbiettivo posto dai maggiori studi fin qui condotti sull’efficacia delle statine nel contrastare la mortalità cardiovascolare, e passa ad una valutazione clinica del paziente, verificando l’eventuale presenza di malattia aterosclerotica clinicamente evidente, e di fattori quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, fumo, età fino a 75 anni o oltre, patologie che aumentano il colesterolo e uso di farmaci che interferiscono col metabolismo delle statine. Tali parametri sono usati come indicazione della necessità del trattamento con statine più o meno potenti sulla base della presenza dei diversi fattori di rischio, utilizzando uno score che può aumentare in maniera cospicua, fino al 75% secondo alcuni, le persone candidabili al trattamento con statine. Queste nuove LL GG USA hanno destabilizzato alcuni concetti che potevano dare sicurezza al clinico, come il raggiungimento di un target di Colesterolo LDL ben definito per diverse situazioni, inserendo variabili molteplici soggette a discussione valoriale.
Cosa fare dunque praticamente di fronte a questa pubblicazione?
Da un punto di vista amministrativo, ricordiamo che chi opera nel SSN è tenuto all’osservanza delle note AIFA e la nota 13 attuale detta delle condizioni precise per la prescrivibilità delle statine a carico del SSN.
Dal punto di vista scientifico si ricorda la difformità di diverse popolazioni di fronte al rapporto tra rischio cardiovascolare e colesterolo. Ciò è tanto vero che le più recenti linee guida europee che indicano le modalità del trattamento con statine sulla base del rischio di mortalità a 5 anni, danno valutazioni diverse nell’ambito della stessa Europa distinguendo nazioni ad alto ed a basso rischio (tra quest’ultime l’Italia), e difformi rispetto alla situazione americana già prevista dal National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III report, pur contenendo una serie di parametri valutativi delle condizioni di rischio dei pazienti che si avvicinano a quelli delle recentissime LL GG ACC-AHA.
Dai commenti internazionali di queste settimane emerge che innanzitutto lo score proposto dalle recentissime LL GG USA debba essere validato localmente con minore approssimazione per evitare prescrizioni inutili e non appropriate; inoltre è auspicabile che per l’Europa venga posto in discussione il metodo ora in adozione, magari confrontandolo con quello USA.
Ciò ovviamente richiederà tempo, impegno transnazionale ed investimenti economici attualmente non valutabili. Non dimentichiamo che uno dei cardini della polemica rimbalzata in questi giorni su Lancet e BMJ circa le nuove LL GG USA, riguarda la presenza tra i panelists di molti autorevoli studiosi con evidente conflitto di interesse con la multinazionali del farmaco che producono statine: secondo i critici ciò potrebbe avere influito sulle decisioni di fornire, col nuovo punteggio del rischio, indicazioni all’uso di statine in popolazioni che altrimenti non sarebbero state individuate come a rischio.
L’opinione di chi scrive è un’opinione di vigile attesa, valutazione clinica cogente e correzione dei vari fattori clinici promuoventi il rischio CV, e continuazione nell’adozione dei targets indicati di Colesterolo LDL, senza che questi diventino un’ossessione e modulandola sui fattori di rischio riconosciuti. Sulla base di queste novità possiamo sollecitare un atteggiamento pratico che rammenti come il centro dell’osservazione è ritornato alla clinica, alla valutazione globale del soggetto e che le LDL contano ma non sono tutto.

Fonti: univadis.it
CARD-1103852-0000-UNV-W-12/2015
Bibliografia
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2013

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