(11-10-06) Insonnia cronica

L?insonnia cronica ? una malattia o un sintomo?
Quale terapia ? opportuno mettere in atto e per quanto tempo?
Il trattamento farmacologico dell?insonnia cronica ? un problema dibattuto e la risposta a queste domande ancora non ? chiara. Mancano studi in grado di provare l?efficacia di una terapia protratta per pi? di 3-4 settimane, e le linee guida scoraggiano la farmacoterapia sostenendo che l?assuefazione ai farmaci sia inevitabile
La conseguenza diretta ? che, per il medico che voglia intervenire, l?uso dei sonniferi ? spesso problematico e non supportato da dati convincenti. Sembra per? che la situazione si stia lentamente modificando, e una rassegna pubblicata su Medscape evidenzia come alcuni studi stiano abbattendo molti luoghi comuni. Anche se molti punti rimangono da chiarire, quello che emerge dall?analisi dei dati pubblicati ? la necessit? di instaurare terapie mirate e personalizzate.

Stanchi o malati?
Secondo recenti osservazioni, l?insonnia non sarebbe un semplice sintomo, ma un preavviso e un fattore predisponente di disturbi psichiatrici o medici ben pi? gravi. Il solo trattamento di tali disturbi in molti casi non determina la risoluzione dei concomitanti disturbi del sonno e, anzi, l?insonnia persistente pu? indicare una possibile recidiva della patologia associata.
Studi ancora pi? convincenti dimostrano che l?insonnia rappresenterebbe una patologia di per s?, per cui ? necessario un trattamento specifico. Quale? La mancanza di studi a lungo termine e il sospetto che dopo lunghi periodi la terapia possa perdere di efficacia sono ancora un grave limite. In questo campo, i dati sono in effetti ancora incompleti e la storia degli studi che hanno valutato i trattamenti protratti per pi? di 3-4 settimane ? di soli cinque anni. Pochi dati, quindi, che per? contraddicono l?assunto che la tolleranza e gli effetti avversi siano inevitabili, e che hanno fino ad ora fornito evidenze che la terapia pu? essere sicura ed efficace anche se si protrae per un intero anno. Gli studi riguardano in particolare il trattamento con tre molecole: eszopiclone, zolpidem e zaleplon.

Farmaci, come e quando
La valutazione del paziente ? il primo problema che si pone al clinico, soprattutto perch? ? difficile capire se ci si trova di fronte a una manifestazione episodica o all?inizio di una forma cronica.
Secondo molti autori, per?, la durata dell?insonnia non ? necessariamente l?unico fattore che indirizza verso la prescrizione; una terapia breve potrebbe, infatti, evitare il cronicizzarsi della malattia. Questo a sostegno della tesi che ogni paziente con insonnia ? primaria e secondaria - dovrebbe essere trattato. In questo modo non esisterebbero pi? terapie a breve o a lungo termine, ma solo terapie tempestive a breve termine, che possono poi essere prolungate nel caso in cui se ne riscontri la necessit?.
La prescrizione di un trattamento implica, in ogni caso, un?attenta valutazione del rapporto tra benefici e rischi per il paziente. Inutile nascondere che, nel caso dell?insonnia cronica, mancano studi di confronto tra farmaco e placebo e i dati sono limitati anche per quanto riguarda la valutazione del rischio in relazione all?et? del paziente. Il pericolo di abusi ? certamente la preoccupazione maggiore: anche se l?abuso di benzodiazepine, nel corso di terapie contro l?insonnia, si verifica di rado e solo in pazienti gi? predisposti alla dipendenza, ? problematico identificare questi pazienti.
Sono diversi i regimi prescrivibili e, anche in questo caso, mancano dati per affermare se sia preferibile una terapia notturna (tutte le notti) o una intermittente. Nel secondo caso la quantit? di farmaco somministrata ? minore, di conseguenza i costi sono ridotti, ma sembra una forma particolarmente adatta solo ai pazienti che sono in grado di prevedere quando avranno una notte difficile, o che hanno problemi di sonno non frequenti.

Raffaella Bergottini

Fonte: (Krystal AD. Long-term pharmacologic management of insomnia. Medscape Internal Medicine 2006; 8(2))
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