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Le ricerche di Gerona 2005

(30-11-15) Errori terapeutici nel periodo peri-operatorio: quasi l'80% è evitabile



Il primo studio sull'incidenza degli errori terapeutici e degli eventi avversi da somministrazione di farmaci durante il periodo peri-operatorio ne ha scoperto almeno uno in ogni due interventi e nel 5% delle somministrazioni di farmaci. Dal trial, condotto su oltre 270 operazioni chirurgiche al Massachusetts General Hospital (Mgh) e pubblicato su Anesthesiology, la rivista ufficiale della American Society of Anesthesiologists, emerge anche che un terzo degli errori commessi ha condotto a eventi avversi da farmaco o a un danno per il paziente. Esordisce Karen Nanji ricercatrice al Mgh Department of Anesthesia, Critical Care & Pain Medicine e coordinatrice dello studio, presentato in contemporanea al Meeting annuale Anesthesiology 2015 a San Diego: «Abbiamo scoperto che poco più di 1 su 20 somministrazioni peri-operatorie di farmaci causano un errore terapeutico o un evento avverso. E dato che il Massachusets General è un leader nazionale nella sicurezza del paziente e che aveva già attuato approcci per migliorare la sicurezza in sala operatoria, i tassi di errore peri-operatorio sono probabilmente almeno pari se non più elevati anche negli altri ospedali». Gli autori spiegano che, mentre le somministrazioni di farmaci nei reparti ospedalieri passano attraverso un processo in cui vengono controllati più volte da diversi operatori, medici, farmacisti e infermieri, l'ambiente della sala chirurgica, in cui tutti i processi si svolgono più rapidamente, può non lasciare tempo sufficiente per questo genere di doppio e triplo controllo. «Nel complesso, è stato calcolato che 124 delle 277 operazioni osservate nel corso dello studio includevano almeno un errore terapeutico, e delle quasi 3.675 somministrazioni di farmaci avvenute durante gli interventi oggetto di studio, sono stati osservati 193 eventi, tra errori di somministrazione e reazioni avverse, di cui quasi l'80% si è rivelato evitabile. «Questo studio è prezioso perché tratta in modo dettagliato gli errori terapeutici in sala operatoria, dove molte delle strategie di sicurezza utilizzati in altri contesti non sono ancora pienamente operative» conclude Nanji.

FONTI:
Anesthesiology 2015. doi:10.1097/ALN.0000000000000904http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2466532 

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