(15-04-16) Terapia del post-infarto e Omega 3

La prescrizione tra nuove evidenze e nota 94

La dimostrazione dei benefici del trattamento con Acidi Grassi Polinsaturi Omega 3 (n-3 PUFA) nei confronti della morte improvvisa e dell’incidenza di stroke è un argomento con evidenze contrastanti e tali da orientare gli estensori delle Linee Guida Europee 2012 per il management del post infarto a non raccomandarli. Infatti, il consumo di n-3 PUFA ha ridotto la mortalità nei sopravvissuti di infarto miocardico in uno studio (1), ma non è riuscito a influenzare i risultati clinici in altri due studi successivi (2,3) che utilizzavano moderne terapie di prevenzione basate sull'evidenza.

In Italia nel 2013, parallelamente all’evoluzione del dibattito scientifico, si assisteva ad un valzer vorticoso a proposito di rimborsabilità di n-3 PUFA nel post IMA: dalla rimborsabilità piena, al declassamento in fascia C, fino alla rimborsabilità con nuova nota AIFA 94. La novità introdotta era relativa a considerare rimborsabili nel post-infarto solo i farmaci PUFA n-3 con contenuto di EPA+DHA Esteri Etilici del 85% minimo pari a 850 mg/g; l’inserimento di questa escludeva dalla rimborsabilità, per questa indicazione, tutti gli altri farmaci che avevano concentrazioni di EPA+DHA più basse, perché non in grado di ridurre l’incidenza di Morte Improvvisa nel post-infarto. La durata del trattamento in regime di rimborsabilità è garantita per un periodo di 12 mesi ai pazienti che, in seguito alla Sindrome Coronarica Acuta, conservano una frazione di eiezione maggiore del 40% e per 18 mesi a coloro che presentano una frazione di eiezione minore del 40%.



Il consenso raggiunto dopo anni di dibattito ora è significativamente riaperto dopo la pubblicazione dello studio OMEGA-REMODEL (4) che aveva l’obiettivo di determinare l’influsso della prescrizione degli n-3 PUFA sugli outcomes dopo la dimissione ospedaliera in una vasta coorte di pazienti con IMA nell’ambito del mondo reale.

A tale scopo lo studio di coorte osservazionale retrospettivo ha incluso i pazienti di 5 Unità Sanitarie Locali (USL) che, nell’arco di un periodo di 24 mesi, erano stati dimessi dall'ospedale con una diagnosi principale di IMA.

In totale, hanno soddisfatto i criteri di inclusione 11.269 pazienti, per 2.425 (21,5%) dei quali sono stati prescritti n-3 PUFA nel corso del follow-up. I pazienti trattati con Omega 3 tendenzialmente erano più giovani, di genere maschile e con diagnosi di diabete. Inoltre avevano maggiori probabilità di ricevere la terapia medica post-IMA raccomandata dalle linee guida, comprendente beta-bloccanti, ACE-inibitori/sartani, statine e terapia antiaggregante.

Il dato di rilievo emerso dall’analisi dei dati, dopo aggiustamento per le caratteristiche del paziente e terapie concomitanti a 12 mesi di follow-up, era l’associazione del trattamento con n-3 PUFA a una riduzione del rischio di morte per tutte le cause del 24% (hazard ratio: 0,76) e di reinfarto del 35% (hazard ratio: 0,65). Questi risultati sono stati osservati nonostante circa la metà dei soggetti trattati con Omega 3 abbia dimostrato un’aderenza massima dell’80%.



Sebbene i risultati dello studio non implichino una variazione delle linee guida alla luce dei benefici degli Omega 3, gli autori specificano che, nonostante il ricorso alle terapie mediche previste dalle linee guida possa avere avuto un impatto complessivo sul tasso degli eventi, non vi sono forti evidenze a supporto di un influsso predominante rispetto alla relazione tra n-3 PUFA e outcomes clinici.

Bisogna considerare che i benefici del trattamento con Omega-3 nei confronti del reinfarto sono stati evidenti solo nei pazienti in terapia concomitante con statine. Ciò completa i dati esistenti (5), (6) a supporto di un potenziamento del beneficio delle statine con l’aggiunta di n-3 PUFA.

Stimolo alla riflessione nella confusione che ancora oggi regna circa il ruolo degli Omega3 nel post infarto: i dati contrastanti dello studio GISSI Prevenzione (1) e DART2 (2) non consentono infatti di tracciare solide evidenze (da qui il compromesso dell’attuale nota AIFA 94); infine i dati dello studio Omega Remodel (4) sono stati raggiunti con un dosaggio alto (4 mg/die) di nPUFA.



Quello di Greene et al. (4) è uno studio di coorte osservazionale retrospettivo e non un trial randomizzato in doppio cieco; i risultati ottenuti sono il frutto non di un protocollo controllato, ma della casuale anarchia di un trattamento nel mondo reale: il dato sull’aderenza alla terapia lo dimostra. Di conseguenza i benefici ottenuti pesano di più, nel senso che potrebbero essere stati stimati per difetto. La durata dell’osservazione è stata di 12 mesi, esattamente uguale alla durata di rimborsabilità del trattamento con n-3 PUFA previsto dalla nota AIFA 94 per i pazienti con una Frazione di eiezione (EF) > 40 alla dimissione ospedaliera per Infarto. Questo valore non è disponibile per i pazienti inclusi nello studio in quanto trattati sicuramente prima della pronuncia AIFA (nota 94) del novembre 2013.

Lo studio ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa della mortalità per tutte le cause e dell’incidenza di reinfarto ottenuta nonostante una aderenza al trattamento non ottimale e indipendentemente dai valori di EF. Gli autori ritengono che ciò non può implicare un mutamento delle Linee Guida, ma potrebbe giustificare una rivisitazione da parte dell’AIFA della Nota 94, in quanto è dimostrato il beneficio ottenuto indipendentemente dai valori di EF, peraltro una convenzione della nota regolatoria non supportata da bibliografia.



I benefici emersi dallo studio (4) per il trattamento con Omega-3 nei confronti del reinfarto ( hazard ratio 0,65) sono stati evidenti solo nei pazienti in terapia concomitante con statine. I risultati positivi sono sicuramente sorprendenti, anche confrontandoli (ammesso il confronto per endpoint diversi) con quelli del GISSI HF(2) nel quale, comunque sia, la significatività statistica è molto risicata. Quindi alla luce di questi risultati è possibile ritenere che gli acidi omega 3 potrebbero, entrare a far parte della strategia terapeutica/ preventiva dello scompenso cardiaco. Nell’attesa di eventuali aggiornamenti da parte dell’AIFA è prudente prestare la massima attenzione circa l’aderenza del paziente alla terapia medica ottimizzata del post infarto, la prima garanzia basata sull’evidenza della riduzione del numero di eventi in questa coorte.



Bibliografia

1.Marchioli R et al Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of GISSI- Prevenzione Circulation 2002; 105: 1897-1903.

2.Burr ML. Secondary prevention of CHD in UK men: the Diet and Reinfarction Trial and its sequel Proc Nutr Soc. 2007 Feb;66(1):9-15

3.Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n-3 fatty acids cardiovascular events after myocardial infarction N Engl J Med 2010;363:2015–2026.274

4.Greene SJ et al. Effects of Polyunsaturated Fatty Acid Treatment on Postdischarge Outcomes After Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016;117:340-6

5.Toyama K, Isshiki A, Ando T, et al. Eicosapentaenoic Acid Combined with Optimal Statin Therapy Improves Endothelial Dysfunction in Patients with Coronary Artery Disease. Cardiovasc Drugs ther, 2013 Oct 25.



6.GISSI-HF investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372:1223-1230.



Fonte:

http://www.univadis.it/editoriali-normativa/68/Terapia-del-post-infarto-e-Omega-3?utm_source=adhoc+emails&utm_medium=email&utm_campaign=piuniflash_email36_uniannoucement_ita-it_20160404&utm_content=717726&utm_term=

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