(30-12-07) Cardiologia

Il colesterolo perde la sua indipendenza

Rischioso nonch? difficile attribuire tutta la responsabilit? di una evento o di una patologia a un solo fattore di rischio, per quanto sia stata dimostrata la natura indipendente da altri fattori. Un aspetto piuttosto critico, nel momento in cui si somministrano farmaci che agiscono su uno solo di questi fattori. Per esempio, non sono del tutto chiari gli effetti di altri fattori cardiovascolari sull?associazione del colesterolo con le malattie cardiache ischemiche e l?ictus, eppure le statine sono diventate lo standard farmacologico per abbassare il colesterolo con l?obiettivo di prevenire eventi cardiovascolari. E? stato per altro osservato che i livelli di colesterolo totali hanno un valore predittivo sulle cardiopatie ischemiche che varia con l?et?: il rischio relativo per unit? di variazione del colesterolo diminuisce con l?et? e non ? chiaro se l?associazione tra colesterolo e rischio cardiovascolare persista anche nell?et? avanzata.

La pressione confonde
Questo ? stato anche uno dei risultati ottenuti in una recente revisione di 61 studi osservazionali che nel complesso hanno riunito i dati di 900 mila soggetti adulti tra i 40 e gli 89 anni, tra i quali si sono verificati 55 mila casi di decesso tra cardiopatie ischemiche, ictus e altre cause. L?analisi dei dati raccolti ha messo in evidenza una tendenza inaspettata: abbassando di un?unit? il livello del colesterolo totale, si riduceva della met?, di un terzo e di un sesto la mortalit? per infarto, rispettivamente nelle fasce di et? 40-49, 50-69 e 70-89, a conferma di un minor valore predittivo di questo parametro. La riduzione del rischio tendeva ad affievolirsi in presenza di un?elevata pressione arteriosa, a dimostrare l?effetto additivo tra i due fattori. Inoltre, non c?era un valore soglia oltre il quale non si registrava un?ulteriore riduzione del rischio, a conferma dell?utilit? e della validit? della terapia con statine che non viene messa in discussione da questi risultati.

Ictus poco prevedibile
Ma il dato che gli autori non si aspettavano interessava la mortalit? per ictus: in questo caso la riduzione del livello di colesterolo totale nel sangue, oltre da avere un effetto meno marcato, nelle fasce di et? pi? avanzata, tra 70 e 89 anni, sembrava aumentare leggermente il rischio, quasi come se avesse un valore protettivo che non ci si aspettava. Si manteneva, comunque, il valore predittivo nella mezza et? e soltanto in quelli con la pressione arteriosa sotto la media. Nelle persone pi? anziane, invece, e in particolare in quelle con la pressione sistolica (massima) sopra 145 mmHg, il colesterolo totale era negativamente correlato alla mortalit? per ictus e per ictus emorragico. Due medici francesi hanno fatto notare in un editoriale, che le cause di un ictus ischemico possono avere diverse associazioni con il colesterolo. Mentre un infarto quasi sempre segue una patologia aterosclerotica, un?ischemia cerebrale pu? avere origine da patologie cardiache reumatiche o stenosi aterosclerotica della carotide. Il colesterolo ? associato alla stenosi catoidea, quindi alcuni studi che includevano l?ictus da stenosi, possono aver simulato i risultati osservati con le cardiopatie. Inoltre, essendoci maggiori probabilit? di sopravvivere all?ictus c?erano maggiori probabilit? di morire per una cardiopatia subentrata successivamente.

Strumenti di predizione
A voler trovar un valore diagnostico e prognostico alla colesterolemia, maggiori informazioni predittive si ottenevano dal rapporto tra i valori del livello di colesterolo totale e del colesterolo HDL (TC/HDL-C), rispetto a quelli del colesterolo totale o del colesterolo diverso dall?HDL (non-HDL). Gli autori hanno, infatti, osservato che HDL-C pi alto e non-HDL-C pi? basso erano indipendentemente associati a una minore mortalit? per cardiopatie ischemiche. Le conclusioni raggiunte non vogliono togliere valore alla terapia con statine, che in molti e ampi studi hanno dimostrato di ridurre sostanzialmente l?incidenza di ictus e infarti. Invitano per? la comunit? clinica e scientifica, a riflettere sull?assenza di un?associazione veramente indipendente tra il colesterolo totale e l?ictus nella mezz?et?, in quelli con valori pressori alti e l?associazione inversa tra colesterolo e mortalit? per ictus nelle persone pi? anziane o a livelli di pressione pi? alti. Tale assenza resta inspiegabile, se non per ipotesi.

Simona Zazzetta

Fonti
Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370: 1829-1839.

Amarenco P, Steg PG. The paradox of cholesterol and stroke. The Lancet 2007; 370:1803-1804

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