(12-02-06) Aumento moderato delle transaminasi epatiche.

Linee guida per la gestione dei soggetti asintomatici
Il dosaggio delle transaminasi epatiche (AST e ALT) fa parte degli esami di routine eseguiti in pazienti non ricoverati, cos? come dei test di screening per i donatori di sangue e dei test per i sottoscrittori di assicurazioni per la vita. I medici di medicina generale (MMG) spesso sono chiamati a valutare, in pazienti asintomatici, livelli alterati di AST e ALT. Un moderato aumento delle transaminasi epatiche pu? essere un segno rivelatore di importanti patologie epatiche non ancora note, o di condizioni transitorie ad eziologia benigna. L'epatite virale, l'uso di alcool e di medicinali, le steatosi o le steatoepatiti e la cirrosi sono potenziali cause di aumento delle transaminasi epatiche.
Nel compilare la storia clinica ? necessario porre particolare attenzione all'uso di medicinali, vitamine, erbe, droghe e alcool; alla storia familiare e alle trasfusioni di sangue o emoderivati. Altre condizioni comuni come il diabete, le malattie cardiache e della tiroide rappresentano la cuasa dell'incremento dei livelli delle transaminasi epatiche.
L'American Family Physician ha pubblicato un articolo che prende in esame l'interpretazione dei livelli di transaminasi, riassumendo le raccomandazioni dell'American Gastroenterological Association (AGA) per la gestione di questa condizione e ha proposto un protocollo pratico tramite algoritmo diagnostico quando la storia clinica e l'esame fisico non sono in grado di orientare alla diagnosi.
Data la frequenza di questo problema i MMG dovrebbero affrontare in maniera sistematica le procedure relative all'aumento delle transaminasi. Un'indagine sulle pratiche della medicina generale pubblicata nel 2001 sul British Medical Journal ha evidenziato che i valori anomali non sempre sono oggetto di un'adeguata indagine medica perdendo l'opportunit? di intervenire su casi trattabili. Secondo l'AGA dal 1 al 4% della popolazione asintomatica pu? avere elevati livelli di transaminasi. I MMG incontrano questo fenomeno con maggior frequenza, poich? hanno un numero maggiore di pazienti affetti da obesit?, diabete ed iperlipidemia. Non esiste nessuno studio comparativo sulle modalit? di trattamento di livelli alterati di transaminasi.
Marker di danno e necrosi epatica
Le Transaminasi sono tra i marker pi? affidabili di danno o necrosi epatocellulare e i loro livelli possono essere elevati in diverse malattie epatiche.
Transaminasi glutammico-piruvica o ALT ? la pi? specifica tra le due per le malattie epatiche perch? ? presente principalmente nel citosol delle cellule epatiche e in bassa concentrazione negli altri tessuti.
Transaminasi glutammico-ossalacetica o AST ha una forma citosolica ed una mitocondriale ed ? presente nei tessuti del fegato, del cuore, dei muscoli scheletrici, del rene, del cervello, del pancreas e dei polmoni, e nei globuli rossi e bianchi.
Bench? i livelli di AST e ALT possano essere molto elevati (> 2000 U/l) in particolare in caso di danno e necrosi dell'epatocita legata a farmaci, tossine, ischemia e epatite, aumenti inferiori a cinque volte il limite massimo di normalit? ( < 250 U/l) sono di pi? facile riscontro nell'ambulatorio del MMG. Per questi valori di transaminasi la gamma di cause possibili ? pi? ampia (tab. 1) e gli esami meno specifici. ? anche importante ricordare che pazienti con ALT e AST normali possono avere importanti malattie epatiche su un substrato di danno epatico cronico (es. cirrosi, epatite C).
Il rapporto ALT/ AST ha utilit? clinica, ma anche limiti significativi. In parecchie forme acute e croniche di danno epatico o steatosi, il rapporto ? inferiore o uguale a 1, in particolare nei pazienti con epatite C. Tuttavia un rapporto ALT/AST maggiore di 2 ? presente tipicamente nell'epatite alcolica. In un recente studio di pazienti con steatoepatite non alcolica (NASH) vs pazienti con malattia epatica alcolica il rapporto medio ALT/AST era rispettivamente di 0,9 vs 2,6. Il morbo di Wilson, una patologia rara, pu? causare un aumento maggiore di 4 del rapporto ALT/AST.
La lattato deidrogenasi (LDH) ? un indicatore meno specifico della necrosi epatocellulare e normalmente non aggiunge informazioni diagnostiche a quelle ottenute con il dosaggio delle ALT e delle AST. Un'eccezione a questo sono il transitorio ma consistente aumento di LDH in caso di epatite ischemica e il suo persistente aumento che, accompagnato da elevati livelli di fosfatasi alcalina, suggerisce un'infiltrazione maligna del fegato.
Gli aumenti delle transaminasi non sono esclusivi delle patologie epatiche. In parecchi studi ? stato trovato che l'?pertiroidismo aumenta i livelli ematici degli enzimi epatici incluso ALT e AST. Sono possibili anche influenze genetiche sul livello delle ALT. Uno studio su gemelli danesi ha mostrato che i fattori genetici sono responsabili dal 33 al 66% delle variazioni di ALT, gamma-GT, LDH e bilirubina in pazienti dai 73 ai 94 anni. Lo studio dell' AGA afferma che i valori delle ALT hanno variazioni diurne, possono variare da giorno a giorno e possono essere influenzate dall'esercizio fisico. Evidenzia inoltre che il livello serico delle AST pu? essere del 15% pi? elevato nella razza nera rispetto a quella bianca.
Un'altra causa di aumento delle transaminasi epatiche ? il danno muscolare. Esercizi pesanti o miopatie possono causare (specialmente per le AST) elevazioni senza causare nessun altro sintomo. La creatinfosfochinasi o altri marker muscolari possono essere utilizzati per confermare o escludere un danno muscolare.
Uno screening annuale per malattie epatiche, in pazienti asintomatici sani, tramite il dosaggio delle transaminasi non ? ritenuto utile dall'autore dell'articolo dell'American Family Physician che cita in proposito uno studio epidemiologico giapponese pubblicato nel 2001 sull'accuratezza dei valori di AST e ALT come predittori di epatite C, uso eccessivo di alcol e steatosi in soggetti di razza bianca in cui il valore predittivo positivo dei test ? risultato limitato. Solo il 3,9% degli uomini con un livello di ALT non nella norma aveva l'epatite C; l'8% faceva uso eccessivo di alcol; e il 35,7% era affetto da steatosi.


Tabella 1 - Eziologia dell'aumento di ALT o AST < 5 volte i valori normali

Cause epatiche comuni
Alcool
Cirrosi
Epatite B (cronica)
Epatite C (cronica)
Steatosi/ Steatoepatite
Farmaci/tossine
Epatite virale acuta

Cause epatiche meno comuni
Epatite autoimmune
Emocromatosi
Deficit di alfa1-antitripsina
Morbo di Wilson

Cause non epatiche
Malattia celiaca
Emolisi
Miopatia
Ipertiroidismo
Esercizio fisico intenso
Macro-AST

Mod. da Am Fam Physician 2005;71:1105-10

A cura di Danilo Cadamosti

Fonte: Univadis

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