(04-03-06) Linee guida per la cura del Diabete

Il diabete si st? manifestando con un andamento epidemico che gli Stati Uniti d'America stanno pagando a prezzo elevatissimo in termini di complicanze disabilit? e decessi. La causa principale ? stata individuata nello scarso controllo glicemico nel lungo periodo unitamente ad altri fattori di rischio come l'ipertensione, il fumo di sigaretta, l'obesit?, l'ipercolesterolemia o la dislipidemia. Una strategia efficace contro questo fenomeno ? rappresentata da un maggiore e pi? diffuso controllo glicemico dei soggetti diabetici. Questo concetto ha trovato supporto nei risultati di un recente lavoro apparso sul New England Journal of Medicine dove un'intensa terapia insulinica ha ridotto il rischio cardiovascolare in pazienti affetti da diabete tipo I.
La stima del numero di persone affette da diabete nel 2005 negli Stati Uniti secondo i Centers for Disease Control ? di circa 20,7 milioni (7%), ma con una malattia diagnosticata solo in due terzi della popolazione. Di fronte a questo problema sanitario la risposta del dipartimento della salute di New York City ? stata di istituire, dalla fine del 2005, un registro elettronico obbligatorio dei valori di emoglobina glicosilata per una migliore gestione dei circa 530.000 adulti diabetici della citt?. Le caratteristiche e gli obiettivi del registro sono state analizzate da Robert Steinbrook in un'intervista al Commissario per la salute di New York City apparsa sul New England Journal of Medicine. Questo intervento, che si prefigge di migliorare il collegamento medico/ paziente, identifica e registra le informazioni sul soggetto diabetico e del medico che ha prescritto il test. Le informazioni, riservate e confidenziali, saranno disponibili nel registro a supporto decisionale medico. La previsione sui dati di emoglobina glicosilata ? quantificabile tra 1 e 2 milioni di risultati/anno. Questa iniziativa dovrebbe rendere pi? efficace l'implementazione pratica delle linee guida per la gestione del diabete, che identificano l'emoglobina glicosilata come target primario per il suo controllo metabolico.
Di seguito vengono elencati i punti fondamentali delle linee guida dell'American Diabetes Association per la cura del diabete. Le lettere fra parentesi indicano il grading dell'evidenza scientifica a supporto di ciascuna raccomandazione.
Controllo glicemico
Auto-monitoraggio della glicemia
? I trial clinici con insulina che hanno dimostrato uno stretto controllo dei valori glicemici hanno utilizzato l'auto-monitoraggio della glicemia (A-MG) come parte fondamentale della strategia di gestione (A)
? A-MG dovrebbe essere effettuato tre o pi? volte al giorno nei soggetti che utilizzano iniezioni multiple di insulina (A)
? Per i pazienti che utilizzano poco le iniezioni di insulina o sono in terapia con antidiabetici orali o solo con la dieta, l'A-MG ? utile per raggiungere il goal glicemico (E)
? Per raggiungere il target glicemico post-prandiale l?A-MG ? appropriato (E)
? Bisogna istruire i pazienti al A-MG e valutare la loro abilit? tecnica e l'uso dei dati per l'aggiustamento terapeutico (E)
Emoglobina glicosilata (Hb A1C)
? Eseguire la Hb A1C almeno due volte all'anno in quei pazienti che hanno raggiunto l'obiettivo del trattamento e hanno un controllo glicemico stabile (E)
? Eseguire la Hb A1C quattro volte l'anno in quei pazienti in cui si ? modificato il trattamento e non hanno raggiunto l'obiettivo terapeutico (E)
Obiettivi glicemici
? Un abbassamento della Hb A1C ? associato a una riduzione delle complicanze microvascolari e della neuropatia diabetica (A)
? Sviluppare o modificare il piano terapeutico per raggiungere livelli glicemici prossimi alla norma fino ad una Hb A1C< 7% (B)
? Nelle donne in gravidanza ? opportuno raggiungere l'obiettivo di una Hb A1C normale < 6% (B)
? Una Hb A1C bassa ? associata a un basso rischio di infarto del miocardio e a morte cardiovascolare (B)
? Una gestione aggressiva della glicemia con insulina pu? ridurre la morbilit? in soggetti con patologie acute, in fase preoperatoria, dopo un infarto del miocardio e in gravidanza (B)
? Un trattamento meno rigoroso pu? essere appropriato in quei soggetti con anamnesi di ipoglicemia severa, con ridotta spettanza di vita, in pazienti molto giovani o anziani o in presenza di comorbilit? (E)
Sommario delle raccomandazioni per la cura dei diabetici adulti
Controllo Glicemico
Emoglobina A1C < 7 % *
Glicemia capillare preprandiale 90 ? 130 mg/dl
Glicemia capillare postprandiale ** < 180 mg/dl
Pressione Arteriosa < 130/80 mmHg
Assetto Lipidico ***
Colesterolo LDL < 100 mg/dl
Trigliceridi < 150 mg/dl
Colesterolo HDL > 40 mg/dl ****
Concetti chiave per il controllo glicemico
? La Hb A1C ? l'obiettivo primario del controllo glicemico
? L'obiettivo deve essere individualizzato
? Alcune popolazioni (bambini, anziani, gravide) richiedono valutazioni specifiche
? Nei soggetti con frequenti o severe ipoglicemie ? opportuno un controllo glicemico meno intensivo
? Un rigoroso controllo glicemico (fino a Hb A1C normale <6%) pu? ridurre le complicanze a costo di un incremento delle ipoglicemie nel diabete di tipo I
* il range per i soggetti non diabetici ? 4.0% - 6.0% usando i valori del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
** la glicemia postprandiale dovrebbe essere misuirata da 1 a 2 ore dall'inizio del pasto
*** le linee guida del National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) indicano che in soggetti con trigliceridi > 200 mg/dl deve essere usato il ?colesterolo non-HDL? (Colesterolo totale ? HDL). L'obiettivo ? < 130 mg/dl
**** per le donne ? consigliato l'obiettivo del colesterolo DHL aumentato di 10 mg/dl
Terapia nutrizionale medica (TNM)
? I soggetti diabetici dovrebbero ricevere una TNM utile per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici (B)
? Sia il tipo che la quantit? di carboidrati influenzano i livelli glicemici. Il monitoraggio dei grammi totali di carboidrati della dieta rimane uno dei punti strategici per il raggiungimento del controllo glicemico (B)
? Una dieta a basso tenore di carboidrati (< 130 g/die) non ? consigliata per la gestione del diabete (E)
? Un calo ponderale ? raccomandato in tutti i soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25.0-29.9 Kg/m2) o obesi (BMI > 30 kg/m2) che hanno, o che sono a rischio di sviluppare, un diabete tipo II (E)
? Il primo approccio per raggiungere il calo ponderale ? un cambiamento dello stile di vita con una riduzione dell'introduzione di calorie e un aumento dell'attivit? fisica. Una moderata riduzione nel bilancio calorico (dalle 500 alle 1000 kcal/die) determina un lento ma progressivo calo di peso (400-800 gr/settimana). La dieta, per la maggior parte dei pazienti, dovrebbe esser almeno di 1000-1200 kcal/die per la donna e 1200-1600 kcal/die per l'uomo (E)
? L'attivit? fisica iniziale dovrebbe essere modesta e gradualmente aumentata di durata e frequenza da 30 a 45 minuti di attivit? aerobica per 3/5 giorni alla settimana, se possibile. Un'attivit? pi? intensa di almeno 1ora/die (passeggiata) o ? ora/die (jogging) potrebbe essere utile per raggiungere un calo ponderale a lungo termine (E)
Attivit? fisica
? Un programma di attivit? fisica regolare adattato alla presenza di complicanze ? consigliato per tutti i pazienti con diabete in grado di attuarlo (B)
Valutazione psico-sociale
? Un programma di gestione del diabete deve includere una valutazione preliminare psico-sociale (E)
? Lo screening psico-sociale dovrebbe non essere limitato alle predisposizioni alla malattia, ma includere aspetti che riguardano le aspettative della gestione medica, la qualit? di vita, le risorse (sociali, finanziarie e emotive) e la storia psichiatrica (E)
? Lo screening per aspetti come la depressione, disordini alimentari, deterioramento cognitivo vanno effettuati se c'? una scarsa aderenza alle indicazioni mediche (E)
Vaccinazioni
? Il vaccino antinfluenzale ? indicato in tutti i diabetici dai 6 mesi di vita (C)
? Il vaccino anti-pneumococcico ? consigliabile nei diabetici adulti almeno una volta nella vita. Il richiamo ? indicato nei soggetti > 64 anni precedentemente vaccinati e nei soggetti < 65 anni se erano vaccinati da pi? di 5 anni. Il richiamo ? consigliato anche nei pazienti affetti da nefropatia cronica, immunodeficit e dopo trapianto (E)

A cura di Paolo Spriano

Fonte: Univadis

News

---

In evidenza

"L'informazione presente nel sito serve a migliorare, e non a sostituire, il rapporto medico-paziente."

Per coloro che hanno problemi di salute si consiglia di consultare sempre il proprio medico curante.