(04-09-11) Limitato beneficio della chirurgia bariatrica nei soggetti anziani ad alto rischio

Secondo uno studio, per i pazienti pi? anziani, grandi obesi e malati, la chirurgia bariatrica non pu? ridurre il rischio di mortalit?.

In uno studio di coorte retrospettivo svolto prevalentemente su veterani maschi degli Stati Uniti, i tassi di mortalit? grezzi sono stati inferiori di oltre 6 anni per coloro che si erano sottoposti all?intervento chirurgico rispetto ai controlli.

I risultati contrastano con le ricerche precedenti, che invece avevano mostrato chiari benefici nella sopravvivenza delle persone con obesit? patologica; ma le prime ricerche erano state compiute su donne giovani.

Negli uomini grassi, la procedura Roux-en-Y ? intrinsecamente pi? difficile a causa delle differenze anatomiche rispetto alle donne.
La procedura ha anche un alto tasso di mortalit? perioperatoria in questi soggetti.
Gli uomini e i pazienti con alti tassi di comorbilit? hanno il pi? alto rischio di morte a causa della loro obesit?, e questi individui potrebbero beneficiare della perdita di peso indotta dalla chirurgia bariatrica.

Nessuno studio aveva ancora focalizzato l?attenzione sui pazienti ad alto rischio. Per contribuire a colmare il divario ? stata esaminata una coorte di 850 pazienti anziani ad alto rischio sottoposti a chirurgia bariatrica nel periodo 2000-2006.
I pazienti sono stati abbinati con 41.244 controlli non-chirurgici.

Il periodo osservazionale ? stato condotto fino alla fine del 2008 per una media di 6.7 anni.

Il monitoraggio della sopravvivenza ? stato effettuato dalla prima lettura di indice di massa corporea ( BMI ) pari a 35 o superiore.

I pazienti chirurgici erano significativamente pi? giovani e pi? pesanti rispetto ai controlli ( p<0.001 ) per entrambi i confronti: 49.5 anni versus 54.7, e indice di massa corporea di 47.4 contro 42.
Avevano anche una maggiore probabilit? di essere grandi obesi, definiti in base a un indice di massa corporea superiore a 50, e di razza bianca, ma una minore probabilit? di essere maschi o sposati.

L'analisi ha rilevato che:

a) 11 pazienti su 850 casi chirurgici ( 1.29% ) sono deceduti entro 30 giorni dall'intervento;

b) i pazienti chirurgici hanno avuto pi? bassi tassi di mortalit? grezzi rispetto ai controlli: 1.5% contro 2.2% a 1 anno, 2.2% contro 4.6% a 2 anni, e 6.8% contro 15.2% a 6 anni. Gli ultimi due confronti sono risultati significativi con p<0.001;

c) in una regressione di Cox non-aggiustata, la chirurgia bariatrica ? stata associata a riduzione della mortalit?, con un hazard ratio ( HR ) di 0.64, statisticamente significativo con p<0.001.

L?aggiustamento per le variazioni al basale ha attenuato l'associazione tra trattamento e sopravvivenza, pur rimanendo significativa con p=0.045.

Per avere un quadro pi? chiaro, ? stata condotta un?analisi mediante la metodica del propensity matching con 847 casi e 847 controlli, con coorti simili con l?unica eccezione per l?anno di arruolamento nello studio.
In tale analisi, le differenze di mortalit? sono quasi scomparse. La mortalit? grezza differiva solo a 6 anni: 6.7% per i casi versus 12.8% per i controlli, significativa con p<0.001.

L?analisi di regressione di Cox, per?, ha mostrato un HR per mortalit? di 0.83, con un intervallo di confidenza 95% compreso tra 0.61 e 1.14.
Se la regressione fosse stata corretta per la differenza nei tempi di inizio sarebbe stata di 0.94, con un intervallo di confidenza di 0.64-1.39.

I risultati sottolineano l'importanza dell?aggiustamento statistico e della attenta selezione delle coorti chirurgiche e non-chirurgiche, in particolare durante la valutazione della chirurgia bariatrica.

Si ? dimostrato che le differenze di sopravvivenza erano modeste nella maggior parte degli studi precedenti e sarebbero quasi scomparse con l?aggiustamento per i fattori confondenti.

? necessario sottolineare che lo studio ha analizzato una coorte di pazienti pi? anziani, malati e prevalentemente di sesso maschile, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili a tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica; inoltre potrebbe esserci ancora un residuo confondimento, nonostante l?analisi mediante la metodica del propensity matching. ( Xagena2011 )

Fonte: Journal of American Medical Association, 2011


Endo2011 Chiru2011

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